中国长兴 浙江卫生

境外发生的药品不良反应/事件报告表

 更新日期:2017.08.07  浏览量:

附表3
境外发生的药品不良反应/事件报告表
商品名:(中文:                 英文:                   )     通用名:(中文:                 英文:                   )    剂型:
编号 不良反应/事件名称 不良反应/事件发生时间 不良反应结果 用药开始时间 用药结束时间 用法用量 用药原因 性别 年龄 初始/
跟踪报告
报告
来源
来源
国家
国内接收
日期
备注
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
注:编号请填写本单位的编号;不良反应结果请填写:痊愈、好转、未好转、后遗症、死亡或不详;报告来源请填写:自发报告、研究、文献等。
 
报告单位:                          联系人:                          电话:                      报告日期:

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